Osoby leczone z powodu pewnych nowotworów mogą niekiedy przeszczepić komórki macierzyste wraz z chemioterapią lub radioterapią. Zdrowe komórki macierzyste pobiera się od siebie lub od dawcy.
Allogeniczny przeszczep obejmuje wykorzystanie komórek pobranych od zdrowego, wolnego od raka dawcy, który pasuje do rodzaju tkanki danej osoby. Najczęściej donatorzy są bliskimi krewnymi, takimi jak rodzeństwo.
Wykorzystanie dawcy do przeszczepu komórek macierzystych oferuje tak zwany efekt przeszczepu przeciwko rakowi, w którym komórki macierzyste dawcy (przeszczep) mogą zaatakować dowolne komórki nowotworowe znajdujące się w biorcy (gospodarzu).
Jednak może również powodować stan zwany przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD). GVHD to poważny i potencjalnie zagrażający życiu stan, w którym komórki dawcy atakują zdrowe komórki biorcy, powodując szereg problemów medycznych.
Rodzaje choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi
Istnieją dwa typy GVHD: ostry i przewlekły.
Ostra GVHD
Trudno dokładnie powiedzieć, jak często występuje ostra GVHD, ale niektóre raporty mówią, że 20 procent innych twierdzi, że nawet 80 procent osób, u których występuje allogeniczny przeszczep rozwija GVHD. Dotyczy to ponad 5500 osób rocznie.
Ostra GVHD diagnozowana jest w ciągu pierwszych 100 dni po allogenicznym przeszczepie komórek macierzystych, najczęściej występującym w ciągu pierwszych 2-3 tygodni po zabiegu.
W tym czasie nowy szpik kostny zaczyna wytwarzać nowe krwinki, a komórki odpornościowe dawcy zaczynają atakować zdrowe komórki biorcy.
Ostra GVHD może wpływać na skórę, wątrobę i jelita powodując objawy, takie jak wysypki skórne, biegunka (czasami z bólem żołądka i wymioty) lub zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Niektóre z nich rozwiną przewlekłą GVHD.
Przewlekła GVHD
Przewlekła GVHD najczęściej występuje u osób, które doświadczyły ostrej GVHD. Może wystąpić w dowolnym miejscu od 3 miesięcy do ponad roku po transplantacji komórek macierzystych. Przypadki przewlekłej GVHD mogą mieć od łagodnego do ciężkiego i mogą być długotrwałe i wyniszczające.
Przewlekła GVHD może prowadzić do problemów skórnych i utraty włosów. Może także uszkadzać narządy, takie jak płuca i wątroba.
Przewlekła GVHD może mieć różne skutki na wiele części ciała:
- Skóra: wysypki i zmiany skórne, takie jak wysychanie, łuszczenie się, bliznowacenie, stwardnienie i ciemnienie.
- Stawy: ograniczony ruch z powodu blizn na skórze.
- Włosy: utrata włosów.
- Usta: Wrzody mogą tworzyć się w wyściółce jamy ustnej i rurce z powodu suchości błony.
- Oczy: utrata łez, zaczerwienienie i podrażnienie.
- Narządy płciowe: suchość pochwy, zwężenie.
- Płuca: Blizny i suchość.
- Wątroba: uszkodzenie i niewydolność wątroby, żółtaczka
Przyczyny
GVHD to odpowiedź immunologiczna na obce ciało. W przypadku GVHD ciało obce nie jest komórkami dawcy, ale komórkami osoby otrzymującej przeszczep.
Komórki T dawcy, które są białymi komórkami krwi, które są odpowiedzialne za zwalczanie infekcji, nie rozpoznają komórek gospodarza w jakimkolwiek narządzie dotkniętym po otrzymaniu przeszczepu komórek macierzystych.
Uszkodzenie tkanek spowodowane leczeniem, które otrzymuje biorca, prowadzi do uwolnienia białek zapalnych. Białka te zwiększają ekspresję substancji w komórkach biorcy, które stymulują komórki odpornościowe.
To z kolei prowadzi do aktywacji limfocytów T dawcy w stosunku do komórek biorcy. Odpowiedź immunologiczna jest mediowana przez komórki T gospodarza. W miarę jak komórki docelowe umierają, a tkanka ulega zniszczeniu w wyniku reakcji immunologicznej, zachodzi większa reakcja zapalna.
Wszyscy ludzie mają unikalne białko, które jest dziedziczone od obojga rodziców, zwane ludzkim antygenem leukocytowym (HLA). Jedynymi osobami z identycznym HLA są identyczne bliźnięta. Aby zapobiec wystąpieniu GVHD, dawcy i biorcy są dopasowani do HLA przed transfuzją, aby mieć pewność, że ich HLA jest tak blisko jak to możliwe.
Dopasowywanie HLA nie zawsze działa, a więc zawsze istnieje ryzyko dla GVHD z allogenicznymi przeszczepami komórek macierzystych.
Szanse na wzrost GVHD zwiększają się w pewnych okolicznościach, na przykład gdy:
- biorca nie jest krewnym dawcy
- niedopasowanie HLA dawcy, nawet niewielkie
- komórki macierzyste dawcy mają wysoką liczbę limfocytów T
- dawczynie jest starsze z wiekiem
- dawca jest przeciwnej płci
- dawca jest zakażony wirusem cytomegalii (CMV), a jego odbiorca nie był wcześniej zainfekowany
- biorca otrzymuje białe krwinki od dawcy
Objawy
Ostra GVHD zazwyczaj prowadzi do wysypki skórnej, która dotyka dłonie, podeszwy stóp, uszu lub twarzy. Ludzie mogą odczuwać ból lub swędzenie z tymi wysypkami skórnymi. Ta wysypka może rozprzestrzeniać się do tułowia ciała.
Inne typowe objawy to:
- pieczenie, zaczerwienienie skóry
- pęcherze i łuszczenie skóry
- biegunka
- nudności i wymioty
- skurcze żołądka
- utrata apetytu
- krwawienie z żołądka i jelit
- zażółcenie skóry lub białek oczu, co wskazuje na uszkodzenie wątroby
- wrzody przewodu pokarmowego z suchości w jamie ustnej i gardle
- płuca, pochwę i inne osuszenie błony
- duszność
- utrata masy ciała
- zmniejszona ruchomość stawów
- wypadanie włosów
- podrażnienie oka, zaczerwienienie, zmiany widzenia i utrata produkcji łez
- zmęczenie, przewlekły ból i osłabienie mięśni
Lekarze szczegółowo omówią wszelkie objawy, które należy zgłosić im w celu natychmiastowej opieki i leczenia.
Diagnoza
Lekarze mogą diagnozować zarówno ostrą, jak i przewlekłą GVHD po ocenie objawów. Jednak biopsja próbki tkanki potwierdzi stan.
Biopsje można pobrać ze skóry, wątroby, żołądka, jelit lub innych miejsc, aby uzyskać dokładną diagnozę. W razie potrzeby lekarze mogą zalecić inne testy.
Leczenie
Pracownicy służby zdrowia używają leków do tłumienia układu odpornościowego lub leków przeciwzapalnych, takich jak sterydy stosowane w leczeniu GVHD. Wybór zależy od tego, czy stan jest ostry, czy przewlekły.
Osoby z GVHD mogą wymagać leczenia przez okres do roku i dłużej, w zależności od tego, jak reagują na leczenie.
Ostre GVHD zazwyczaj leczy się za pomocą klasy leków o nazwie glukokortykoidy (steroidy) i cyklosporyny (leki immunosupresyjne).
Dodatkowe leki, które zostały niedawno zatwierdzone lub są poddawane ocenie w badaniach klinicznych, obejmują:
- globulina antytocytowa (królik ATG, tymoglobina)
- Denileukin diftitox (Ontak)
- przeciwciała monoklonalne, takie jak daklizumab (Zenapax), infliksymab (Remicade) lub, rzadziej, alemtuzumab (Campath)
- mykofenolan mofetylu (CellCept)
- sirolimus (Rapamune)
- takrolimus (Prograf)
- doustne niewchłaniane kortykosteroidy, takie jak budezonid lub dipropionian beklometazonu
- śród tętnicze kortykosteroidy
- pentostatyna (Nipent)
Kolejną potencjalną formą leczenia jest fotoferezy pozaustrojowej, procedura, która usuwa, leczy i reinfuse krwi pacjenta. Infuzje mezenchymalnych komórek macierzystych są obecnie w fazie próbnej.
Przewlekła GVHD jest zazwyczaj leczona klasą steroidów zwaną kortykosteroidami i prawdopodobnie cyklosporyną. Inne leki są dostępne, jeśli GVHD nie reaguje na tradycyjną terapię. Obejmują one:
- daclizumab (Zenapax)
- etanercept (Enbrel)
- infliksymab (Remicade)
- mykofenolan mofetylu (CellCept)
- pentostatyna (Nipent)
- takrolimus (Prograf)
- talidomid (Thalomid)
- imatinibmesylate (Gleevec) w przypadku niektórych zmian skórnych
Perspektywy
GVHD może wahać się od łagodnego do ciężkiego i może w niektórych przypadkach zagrażać życiu. Lekarze omawiają indywidualną perspektywę danej osoby, opierając ją na kilku czynnikach.
