Śledziona jest narządem umiejscowionym w lewej górnej ćwiartce brzucha, poniżej żeber. Ma wielkość zaciśniętej pięści i odgrywa istotną rolę w zwalczaniu infekcji oraz filtrowaniu krwi. Może ona rozerwać się lub pęknąć w wyniku urazowego uszkodzenia.
Ten ważny organ ma wiele funkcji, w tym produkcję komórek odpornościowych i przeciwciał. Odpowiada również za usuwanie nieprawidłowych lub starych krwinek oraz ciał obcych, takich jak bakterie i wirusy, z krwi.
Śledziona przetwarza hemoglobinę, składnik krwi, który transportuje tlen, oraz przechowuje płytki krwi, wspomagając proces krzepnięcia.
Wytrzymała, elastyczna warstwa zewnętrzna zawierająca włókna mięśniowe otacza śledzionę. Tępy uraz brzucha może spowodować uszkodzenie tej warstwy i prowadzić do jej pęknięcia.
Szybkie fakty dotyczące pękniętej śledziony
- Najczęstszą przyczyną pęknięcia śledziony jest tępy uraz brzucha.
- Śledziona jest najczęściej uszkadzanym narządem jamy brzusznej w wyniku urazów tępych.
- Lekarze diagnozują pękniętą śledzionę, badając brzuch oraz wykorzystując USG lub tomografię komputerową, w zależności od stanu pacjenta.
- Operacja usunięcia śledziony nie zawsze jest konieczna; obserwacja i leczenie zachowawcze mogą być odpowiednie dla niektórych pacjentów.
Objawy
Objawom pękniętej śledziony często towarzyszą inne oznaki urazu spowodowanego tępym urazem brzucha.
Przykłady tych obrażeń obejmują złamania żeber, złamanie miednicy oraz uszkodzenie rdzenia kręgowego.
Lokalizacja śledziony oznacza, że uszkodzenie tego narządu może powodować ból w lewej górnej części brzucha. Po zerwaniu ból może jednak promieniować do innych miejsc, takich jak lewa ściana klatki piersiowej czy bark.
Ból odczuwany w lewym ramieniu w wyniku pękniętej śledziony jest znany jako znak Kehra. Czuje się go bardziej intensywnie podczas oddychania. Pęknięta śledziona może prowadzić do bólu w lewym ramieniu, ponieważ krwawienie ze śledziony może drażnić nerw przeponowy, który rozciąga się z szyi przez przeponę.
Tkliwość brzucha jest najczęstszym objawem urazu wewnętrznego, jednak nie jest specyficzna tylko dla uszkodzenia śledziony.
Inne objawy to:
- zawroty głowy
- zamieszanie
- rozmazany obraz
- półomdlałość
- oznaki szoku, w tym niepokój, nudności i bladość
Objawy te wynikają z utraty krwi i spadku ciśnienia krwi.
Leczenie
Istnieją dwa główne rodzaje leczenia pękniętej śledziony: interwencja chirurgiczna oraz obserwacja.
Wiele osób z pękniętą śledzioną doświadcza poważnego krwawienia, co wymaga natychmiastowej operacji. Chirurg wykonuje nacięcie brzucha i przeprowadza zabieg znany jako laparotomia.
W przypadku osób z mniej poważnym pęknięciem śledziony, lekarze często preferują obserwację zamiast operacji. Pacjenci ci wymagają jednak aktywnego leczenia oraz mogą potrzebować transfuzji krwi.
Osoby z pęknięciem śledziony o niskim stopniu złożoności, które nie wykazują oznak innych urazów w jamie brzusznej, są zazwyczaj stabilne hemodynamicznie, co oznacza, że ich ciśnienie krwi jest w normie.
Do niedawna leczenie uszkodzenia śledziony często wiązało się z całkowitym jej usunięciem, tzw. splenektomią.
Nieoperacyjne podejście do radzenia sobie z pęknięciem śledziony stało się nowoczesnym standardem w chirurgii urazowej u dorosłych, przyjętym po sukcesach w leczeniu dzieci bez operacji. Chirurdzy urazowi rutynowo usuwali śledziony, gdy stwierdzano jakiekolwiek oznaki jej uszkodzenia.
Obecnie unika się chirurgii u 95% dzieci oraz 60% dorosłych z pękniętą śledzioną.
Podczas operacji, choć powszechną praktyką jest usunięcie całej śledziony, w mniej poważnych przypadkach możliwe jest także naprawienie uszkodzeń oraz kontrolowanie krwawienia.
Pacjenci, którzy pozostają stabilni podczas obserwacji, są często poddawani dalszym badaniom w celu monitorowania stanu, w tym skanom TK.
Osoby w stabilnym stanie mogą również przejść procedurę zwaną embolizacją śledziony, która ma na celu zatrzymanie krwawienia. Ta procedura musi być przeprowadzona jak najszybciej, aby uniknąć konieczności usunięcia śledziony.
Embolizacja wymaga specjalistycznego sprzętu i personelu, w tym chirurga naczyniowego lub radiologa interwencyjnego, posiadającego doświadczenie w przeprowadzaniu cewnikowania tętnic i technik embolizacji.
Chirurgiczne usunięcie śledziony
To znane jest jako splenektomia. Zwykle wykonuje się ją w trakcie nagłej laparotomii u pacjenta w niestabilnym stanie.
W niektórych przypadkach mniej dotkliwych uszkodzeń śledziony, narząd ten może zostać uratowany. Zamiast całkowitego usunięcia, może być naprawiony poprzez częściowe usunięcie, poprawki czy zszywki. Możliwości te są jednak bardzo ograniczone.
Poprawa
Po naprawie lub usunięciu śledziony proces rekonwalescencji może potrwać kilka tygodni.
Ważne jest, aby pacjent odpoczywał i pozwalał ciału na regenerację, wracając do normalnej aktywności dopiero po uzyskaniu zgody lekarza prowadzącego. Osoby uprawiające sporty są informowane, że mogą wznowić łagodny wysiłek fizyczny po trzech miesiącach, zanim powrócą do intensywniejszego treningu.
Osoba może żyć bez śledziony, lecz jej rola w układzie odpornościowym powoduje, że usunięcie śledziony lub uraz mogą poważnie wpłynąć na zdolność organizmu do zwalczania infekcji. Wszyscy pacjenci, którzy przeszli splenektomię, powinni zostać zaszczepieni. Pacjenci wysokiego ryzyka powinni być zaszczepieni przeciwko pneumokokom i wirusowi zapalenia wątroby typu B.
Szczepionki te są zazwyczaj podawane 14 dni przed planowaną splenektomią lub 14 dni po operacji w nagłych przypadkach.
Dzieci po splenektomii mogą codziennie przyjmować antybiotyki w celu zapobiegania zakażeniom. Może to być także istotne dla osób z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak HIV, przez dwa lata po usunięciu śledziony.
Nawet po wyzdrowieniu ważne jest, aby informować personel medyczny o braku śledziony, ponieważ ma to wpływ na przyszłe leczenie.
Komplikacje
Głównym powikłaniem pękniętej śledziony jest krwawienie oraz problemy, które mogą z tego wynikać, takie jak cysty i skrzepy krwi.
Opóźnione krwawienie oraz martwica śledziony mogą również wystąpić w wyniku pęknięcia. Często te poważne komplikacje wymagają interwencji chirurgicznej.
Obniżona aktywność immunologiczna po splenektomii może prowadzić do zwiększonego ryzyka zakażeń, dlatego należy podjąć dodatkowe środki ostrożności w celu ich zapobiegania.
Przyczyny
Najczęstszą przyczyną pęknięcia śledziony jest tępy uraz brzucha, często w wyniku kolizji drogowej. Do pęknięcia może również dojść z powodu urazów sportowych lub ataków fizycznych.
Śledziona, jako narząd jamy brzusznej, jest najbardziej narażona na uszkodzenia podczas fizycznych urazów.
Oprócz tępego urazu, pęknięcie może być wynikiem przebicia, na przykład w wyniku rany kłutej. Jej lokalizacja pod żebrami sprawia, że jest stosunkowo dobrze chroniona przed urazami przenikliwymi.
Interwencje medyczne mogą czasami prowadzić do pęknięcia śledziony jako niezamierzonego powikłania. Uszkodzenia śledziony podczas leczenia medycznego najczęściej wynikają z zabiegów chirurgicznych lub endoskopowych i mogą przybrać jedną z następujących form:
- łza kapsułki śledziony
- rany spowodowane użyciem urządzeń retrakcyjnych
- napięcie w śledzionie podczas manipulacji jelita grubego
W rzadkich przypadkach pęknięcie śledziony nie jest spowodowane urazem. Ten typ określa się jako nieurazowe pęknięcie i zazwyczaj jest wynikiem choroby śledziony. Zdarza się, że zdrowa śledziona pęka, chociaż jest to niezwykle rzadkie.
Inne czynniki mogące prowadzić do pęknięcia to:
- infekcje, w tym malaria
- nowotwory, które się rozprzestrzeniają
- zaburzenia metaboliczne
- choroby krwi i tętnic
Diagnoza
Lekarze ratunkowi są przeszkoleni, aby podejrzewać pękniętą śledzionę u każdej osoby, która uczestniczyła w wypadku mogącym spowodować uszkodzenie lewej lub dolnej części klatki piersiowej lub lewego brzucha.
Będą również badać możliwe obrażenia przepony, trzustki oraz jelit.
Lekarz, który ma powody, by podejrzewać pękniętą śledzionę, najpierw sprawdzi brzuch, szukając tkliwości lub powiększenia spowodowanego gromadzeniem się płynu, zazwyczaj krwi. Podczas tego badania lekarz zastosuje delikatny nacisk na brzuch.
Ważne jest, aby pamiętać, że osoba przebywająca w szpitalu z powodu urazu może nadal mieć pękniętą śledzionę, nawet jeśli badanie brzucha nie wykazuje istotnych zmian.
Tętno i ciśnienie krwi pomogą określić, jakie dalsze badania należy przeprowadzić.
Wewnętrzne krwawienie jest potwierdzone przez niskie ciśnienie krwi, wysokie tętno oraz pozytywne wyniki USG FAST. Jeśli wyniki te wskazują na pęknięcie śledziony, konieczna jest pilna operacja jamy brzusznej w celu ustalenia źródła krwawienia.
Badanie ultrasonograficzne to najczulsza metoda diagnostyki urazów brzucha, choć normalne skanowanie może nie wykluczać pęknięcia śledziony.
U osób stabilnych hemodynamicznie zazwyczaj wykonuje się tomografię komputerową w celu określenia stopnia uszkodzenia.
W sytuacjach awaryjnych wykonuje się USG, podczas gdy inne monitorowanie i zarządzanie trwają nieprzerwanie. To badanie przeprowadza się zgodnie z ukierunkowaną oceną z zastosowaniem protokołu USG w urazach (FAST), który stanowi część zaawansowanego protokołu wsparcia traumy (ATLS) opracowanego przez American College of Surgeons.
USG FAST pozwala lekarzom ocenić obecność płynu w czterech obszarach brzucha, w tym wokół śledziony.
Diagnostyczna aspiracja dootrzewnowa (DPA) lub płukanie (DPL) to kolejne badanie diagnostyczne, które można zastosować. Lekarz pobiera płyn z jamy brzusznej, jednak dzisiaj takie procedury są rzadko wykonywane. Pęknięta śledziona jest często identyfikowana za pomocą tomografii komputerowej.
W niektórych przypadkach, na przykład gdy pacjent ma kamienie nerkowe lub jest uczulony na substancję kontrastową stosowaną w skanie CT, osoba stabilna z podejrzeniem pęknięcia śledziony może być poddana skanowaniu MRI, co może również ujawnić problemy z miękkimi tkankami ciała.
Gradacja
Uszkodzenia śledziony są klasyfikowane według nasilenia, biorąc pod uwagę poziom uszkodzenia, uszkodzenia żył i tętnic oraz krzepnięcie. System klasyfikacji American Association for the Surgery of Trauma dla urazu śledziony jest następujący:
- Stopień 1: Obejmuje rozdarcie w kapsułce, które przechodzi poniżej 1 centymetra (cm) w głąb śledziony lub nagromadzenie zakrzepłej krwi, znane jako krwiak, pod kapsułą. Krwiak pokrywa mniej niż 10 procent powierzchni śledziony.
- Stopień 2: Występuje łza od 1 do 3 cm, która nie obejmuje tętniczych gałęzi śledziony. Alternatywnie, pod kapsułą może pojawić się krwiak pokrywający od 10 do 50 procent powierzchni. Może również występować krwiak o średnicy mniejszej niż 5 cm w tkance narządu.
- Stopień 3: To pęknięcie w stadium średnim to łza o głębokości większej niż 3 cm, która może obejmować tętnicę śledziony lub krwiak pokrywający ponad połowę powierzchni. Pęknięcie stopnia 3 może również oznaczać, że krwiak jest obecny w tkance narządu, która jest większa niż 5 cm lub ulega rozszerzeniu.
- Stopień 4: To łza, która uszkadza segmentowe lub wnękowe naczynia krwionośne i powoduje utratę więcej niż 25 procent krwi w organizmie.
- Stopień 5: To bardzo ciężka łza, która prowadzi do uszkodzenia niektórych naczyń krwionośnych i całkowitej utraty dopływu krwi do narządu. Ten etap może również oznaczać, że krwiak całkowicie zniszczył śledzionę.
Ocena zerwanej śledziony pomaga lekarzom określić, czy leczenie chirurgiczne lub nieoperacyjne jest konieczne.
Nowe Badania i Statystyki z 2024 Roku
Rok 2024 przynosi nowe wnioski dotyczące zarządzania pękniętą śledzioną. Badania wskazują na coraz większą skuteczność podejść nieoperacyjnych, które wykazują wysoką efektywność w stabilizacji pacjentów z niskim ryzykiem.
Z danych opublikowanych w renomowanych czasopismach medycznych wynika, że w przypadku pacjentów dorosłych, którzy nie doświadczają ciężkiego krwawienia, aż 80% z nich może być skutecznie monitorowanych bez interwencji chirurgicznej. W przypadku dzieci odsetek ten wzrasta do 90%.
Dodatkowo, nowe techniki embolizacji śledziony, które stają się coraz bardziej powszechne, zmniejszają potrzebę przeprowadzania splenektomii, co z kolei przyczynia się do mniejszej liczby powikłań związanych z układem odpornościowym.
Jak pokazują badania, pacjenci, którzy przeszli embolizację, mieli znacznie niższy wskaźnik infekcji pooperacyjnych, co dowodzi skuteczności tego podejścia. Warto również podkreślić, że w 2024 roku wprowadzono nowe wytyczne dotyczące szczepień dla pacjentów po splenektomii, co zwiększa ich ochronę przed zakażeniami.
W kontekście leczenia pękniętej śledziony kluczowe jest ciągłe monitorowanie i dostosowywanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjentów, co prowadzi do lepszych wyników zdrowotnych i mniejszej liczby powikłań. Edukacja pacjentów oraz lekarzy na temat nowoczesnych metod leczenia jest niezbędna dla poprawy jakości opieki zdrowotnej w tym zakresie.
