Ogólne środki znieczulające powodują odwracalną utratę przytomności oraz znieczulenie, co pozwala chirurgom na przeprowadzenie operacji na pacjencie. Ich stosowanie jest powszechne, jednak mechanizmy ich działania wciąż nie są w pełni zrozumiane.
Znieczulenie ogólne to w zasadzie wywołana medycznie śpiączka, a nie sen. Narkotyki powodują, że pacjent nie reaguje i traci przytomność.
Zazwyczaj podaje się je dożylnie (IV) lub wziewnie. W trakcie znieczulenia ogólnego pacjent nie odczuwa bólu i może również doświadczyć amnezji.
Leki te są podawane przez anestezjologa lub pielęgniarkę anestezjologa, wyspecjalizowanego lekarza lub pielęgniarkę, która monitoruje parametry życiowe oraz szybkość oddychania pacjenta podczas zabiegu.
Ogólne środki znieczulające są stosowane w chirurgii od 1842 roku, kiedy to Crawford Long podał pacjentowi eter dietylowy, wykonując pierwszą operację bez bólu.
W artykule omówimy różne aspekty znieczulenia ogólnego, w tym potencjalne skutki uboczne, związane z tym ryzyko oraz teorie dotyczące mechanizmów działania.
Szybkie fakty dotyczące znieczulenia ogólnego:
- Przed rozpoczęciem operacji anestezjolog zwykle stosuje znieczulenie ogólne.
- Choć istnieje pewne ryzyko, znieczulenie ogólne jest stosunkowo bezpieczne, gdy jest prawidłowo podawane.
- Bardzo rzadko u pacjenta może wystąpić niezamierzona świadomość śródoperacyjna.
- Skutki uboczne znieczulenia ogólnego mogą obejmować zawroty głowy oraz nudności.
- Mechanizmy działania znieczulenia są nadal tylko częściowo rozumiane.
Skutki uboczne
Istnieje wiele potencjalnych skutków ubocznych znieczulenia.
Niektóre osoby mogą nie doświadczać żadnych, inne tylko kilka. Żadne z efektów ubocznych nie są długotrwałe i zazwyczaj występują bezpośrednio po znieczuleniu.
Skutki uboczne znieczulenia ogólnego obejmują:
- czasowe zamieszanie i utrata pamięci, co jest częstsze u osób starszych;
- zawroty głowy;
- trudności z oddawaniem moczu;
- siniaki lub bolesność po kroplówce IV;
- nudności i wymioty;
- dreszcze i uczucie zimna;
- ból gardła, spowodowany rurką oddechową.
Ryzyka
Ogólnie, znieczulenie ogólne jest bardzo bezpieczne. Nawet pacjenci z poważnymi schorzeniami mogą być bezpiecznie znieczuleni. To sama procedura chirurgiczna wiąże się z największym ryzykiem.
Jednak starsi dorośli oraz osoby poddawane długotrwałym procedurom są najbardziej narażeni na negatywne skutki. Potencjalne wyniki mogą obejmować dezorientację pooperacyjną, zawał serca, zapalenie płuc oraz udar.
Niektóre szczególne warunki zwiększają ryzyko dla pacjenta poddawanego znieczuleniu ogólnemu, takie jak:
- obturacyjny bezdech senny, stan, w którym ludzie przestają oddychać podczas snu;
- drgawki;
- istniejące schorzenia serca, nerek lub płuc;
- wysokie ciśnienie krwi;
- alkoholizm;
- palenie;
- historia reakcji na znieczulenie;
- leki, które mogą zwiększać krwawienie, np. aspiryna;
- alergie na leki;
- cukrzyca;
- otyłość lub nadwaga.
Śmierć w wyniku ogólnego znieczulenia występuje, ale tylko bardzo rzadko – około 1 na 100 000 do 200 000 przypadków.
Niezamierzona świadomość śródoperacyjna
Odnosi się to do rzadkich przypadków, w których pacjenci zgłaszają stan świadomości podczas operacji, po punkcie, w którym znieczulenie powinno usunąć wszelkie odczucia. Niektórzy pacjenci są świadomi samej procedury, a niektórzy odczuwają nawet ból.
Niezamierzona świadomość śródoperacyjna jest niezwykle rzadka, dotykając szacunkowo 1 na każde 19 000 pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu.
Ze względu na podawane środki zwiotczające, pacjenci nie są w stanie zasygnalizować chirurgowi lub anestezjologowi, że wciąż są świadomi sytuacji.
Pacjenci, którzy doświadczają niezamierzonej świadomości śródoperacyjnej, mogą cierpieć na długotrwałe problemy psychologiczne. Najczęściej ta świadomość jest krótkotrwała i dotyczy tylko dźwięków, pojawiających się przed procedurą.
Zgodnie z niedawnym badaniem tego zjawiska na dużą skalę, pacjenci doświadczali między innymi szarpania, szwów, bólu, paraliżu i dławienia.
Ponieważ niezamierzona świadomość śródoperacyjna jest tak rzadka, nie jest jasne, dlaczego tak się dzieje.
Za potencjalne czynniki ryzyka uważa się:
- problemy z sercem lub płucami;
- codzienne spożywanie alkoholu;
- operacje awaryjne;
- cesarskie cięcie;
- błąd anestezjologa;
- stosowanie niektórych dodatkowych leków;
- depresja.
Rodzaje znieczulenia
Istnieją trzy główne rodzaje znieczulenia. Znieczulenie ogólne to tylko jeden z nich.
Znieczulenie miejscowe to kolejna opcja. Jest podawane przed drobnymi operacjami, takimi jak usunięcie paznokci. Zmniejsza to odczucia bólu w małych, skoncentrowanych obszarach ciała, ale osoba otrzymująca leczenie pozostaje świadoma.
Znieczulenie regionalne to inny rodzaj. Obejmuje znieczulenie całej części ciała – dolnej połowy, na przykład podczas porodu. Istnieją dwie główne formy znieczulenia regionalnego: znieczulenie rdzeniowe i znieczulenie zewnątrzoponowe.
Znieczulenie rdzeniowe służy do operacji kończyn dolnych i brzucha. Jest wstrzykiwane do dolnej części pleców, blokując dolne partie ciała. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest często stosowane w celu zmniejszenia bólu związanego z porodem i operacjami kończyn dolnych. Podaje się je do obszaru wokół rdzenia kręgowego przez mały cewnik, zamiast wstrzyknięcia igły.
Local vs. general
Istnieje wiele powodów, dla których znieczulenie ogólne można wybrać zamiast znieczulenia miejscowego. W niektórych przypadkach pacjent jest proszony o dokonanie wyboru między tymi dwoma rodzajami.
Wybór ten zależy od wieku, stanu zdrowia oraz osobistych preferencji.
Główne powody wyboru znieczulenia ogólnego to:
- Procedura prawdopodobnie zajmie dużo czasu;
- Istnieje ryzyko znacznej utraty krwi;
- Może to wpłynąć na oddychanie, na przykład podczas operacji klatki piersiowej;
- Procedura spowoduje, że pacjent poczuje się niekomfortowo;
- Pacjent może być młody i mieć trudności z pozostaniem w bezruchu.
Celem ogólnego znieczulenia jest wywołanie:
- analgezji, czyli usunięcia naturalnej reakcji na ból;
- amnezji, czyli utraty pamięci;
- bezwładności, czyli usunięcia odruchów motorycznych;
- nieprzytomności;
- relaksacji mięśni szkieletowych.
Jednak stosowanie znieczulenia ogólnego stwarza większe ryzyko powikłań niż miejscowe znieczulenie. Jeśli operacja jest mniej istotna, dana osoba może wybrać znieczulenie lokalne, zwłaszcza jeśli cierpi na schorzenia podstawowe, takie jak bezdech senny.
Ocena przedoperacyjna
Przed podaniem znieczulenia ogólnego pacjenci przechodzą ocenę przedoperacyjną, aby określić najbardziej odpowiednie leki do użycia, ich ilość oraz kombinację.
Niektóre z czynników, które należy zbadać w ramach oceny przedoperacyjnej, obejmują:
- wskaźnik masy ciała (BMI);
- historię medyczną;
- wiek;
- aktualnie przyjmowane leki;
- czas postu;
- spożycie alkoholu lub narkotyków;
- zażywanie leków farmaceutycznych;
- kontrolę jamy ustnej, stomatologicznej i dróg oddechowych;
- obserwację elastyczności szyi oraz przedłużenia głowy.
Istotne jest, aby odpowiedzi na te pytania były dokładne. Na przykład, jeśli historia używania alkoholu lub narkotyków nie jest wymieniona, można podać nieodpowiednią ilość znieczulenia, co może prowadzić do niebezpiecznie wysokiego ciśnienia krwi lub niezamierzonej świadomości śródoperacyjnej.
Gradacja
Klasyfikacja Guedela, zaprojektowana przez Artura Ernesta Guedela w 1937 roku, opisuje cztery etapy znieczulenia. Nowoczesne metody znieczulenia oraz zaktualizowane metody dostarczania poprawiły szybkość działania, ogólne bezpieczeństwo oraz powrót do zdrowia, ale cztery etapy pozostają zasadniczo takie same:
Etap 1 lub indukcja: Faza ta występuje między podaniem leku a utratą przytomności. Pacjent przechodzi od analgezji bez amnezji do analgezji z amnezją.
Etap 2 lub etap podniecenia: okres następujący po utracie przytomności, charakteryzujący się ekscytującą i deliryczną aktywnością. Oddychanie oraz częstość akcji serca stają się nieregularne, mogą wystąpić mdłości, rozszerzenie źrenic oraz zatrzymanie oddechu.
Z powodu nieregularnego oddechu oraz ryzyka wymiotów istnieje niebezpieczeństwo uduszenia. Nowoczesne, szybko działające leki mają na celu ograniczenie czasu spędzonego w drugim etapie znieczulenia.
Etap 3 lub znieczulenie chirurgiczne: rozluźnienie mięśni, zatrzymanie wymiotów oraz depresja. Ruchy oczu są powolne, a następnie ustają. Pacjent jest gotowy do operacji.
Etap 4 lub przedawkowanie: Podano zbyt dużą ilość leku, co prowadzi do stłumienia pnia mózgu lub rdzenia. Powoduje to zapaść oddechową oraz sercowo-naczyniową.
Priorytetem anestezjologa jest jak najszybsze doprowadzenie pacjenta do 3. etapu znieczulenia i utrzymanie go tam przez cały czas trwania operacji.
Jak działa znieczulenie ogólne?
Dokładne mechanizmy, które prowadzą do stanu ogólnego znieczulenia, nie są w pełni znane. Ogólna teoria głosi, że ich działanie jest indukowane przez zmianę aktywności białek błonowych w błonie neuronalnej, prawdopodobnie przez zwiększenie ekspresji pewnych białek.
Wszystkie leki stosowane w medycynie ogólne środki znieczulające są przypadkami niezwykłymi. Zamiast pojedynczej cząsteczki działającej w jednym miejscu w celu uzyskania odpowiedzi, istnieje ogromna różnorodność związków, które generują podobne, ale szeroko rozpowszechnione efekty, w tym analgezję, amnezję oraz bezruch.
Ogólne środki znieczulające obejmują zakres od prostoty alkoholu (CH3CH2OH) do złożoności sewofluranu (1,1,1,3,3,3-heksafluoro-2-(fluorometoksy) propanu). Wydaje się mało prawdopodobne, aby tylko jeden specyficzny receptor mógł być aktywowany przez tak różne cząsteczki.
Wiadomo, że ogólne środki znieczulające działają w wielu miejscach w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Znaczenie tych miejsc dla indukcji znieczulenia nie jest w pełni zrozumiałe, ale obejmują one:
- Kora mózgowa: Zewnętrzna warstwa mózgu zaangażowana w zadania związane z pamięcią, uwagą, percepcją i innymi funkcjami;
- Thalamus: Do jego ról należy przekazywanie informacji od zmysłów do kory mózgowej oraz regulowanie snu, czuwania i świadomości;
- Siatkowaty układ aktywacyjny: ważny w regulacji cykli snu i czuwania;
- Rdzeń kręgowy: przekazuje informacje z mózgu do ciała i odwrotnie. Znajduje się w nim również zespół obwodów elektrycznych, który kontroluje odruchy oraz inne wzorce ruchowe.
Wiadomo także, że wiele różnych neuroprzekaźników i receptorów bierze udział w znieczuleniu ogólnym:
- Receptory kwasu mlekowego-D-asparaginowego (NMDA): niektóre środki znieczulające ogólnie wiążą się z receptorami NMDA, w tym ketaminą i podtlenkiem azotu (N2O). Wiadomo, że są ważne w kontrolowaniu plastyczności synaptycznej oraz funkcji pamięci;
- Receptory 5-hydroksytryptaminy (5-HT): normalnie aktywowane przez neuroprzekaźnik serotoninowy, odgrywają rolę w kontrolowaniu uwalniania wielu innych neurotransmiterów i hormonów;
- Receptor glicyny: glicyna może działać jako neuroprzekaźnik oraz pełnić wiele ról. Wykazano, że poprawia jakość snu.
Mimo że anestetyki ogólne kryją wiele tajemnic, są niezwykle istotne w chirurgii oraz w dziedzinie medycyny w ogóle.
Nowe badania i aktualne dane na temat znieczulenia ogólnego (2024)
W ostatnich latach badania nad znieczuleniem ogólnym skupiły się na doskonaleniu technik oraz minimalizacji ryzyka. W 2024 roku, nowe dane wskazują na znaczące postępy w zrozumieniu mechanizmów działania anestetyków. Ostatnie badania wykazały, że zastosowanie połączenia różnych typów anestetyków może zwiększyć skuteczność oraz zmniejszyć ryzyko powikłań. Na przykład, badania opublikowane w czasopiśmie «Anesthesia & Analgesia» sugerują, że mieszanki sewofluranu i podtlenku azotu mogą prowadzić do lepszej kontroli bólu i szybszego powrotu do zdrowia po operacji.
Dodatkowo, nowoczesne technologie monitorowania znieczulenia, takie jak EEG, pozwalają na bardziej precyzyjne śledzenie stanu pacjenta w trakcie operacji. To umożliwia anestezjologom dostosowywanie dawek w czasie rzeczywistym, co zwiększa bezpieczeństwo i komfort pacjenta. Warto także zauważyć, że badania dotyczące niezamierzonej świadomości śródoperacyjnej wciąż trwają, a nowe strategie mają na celu dalsze ograniczenie tego rzadkiego, ale niepokojącego zjawiska.
Ponadto, zaktualizowane wytyczne dotyczące oceny ryzyka przedoperacyjnego uwzględniają nowe czynniki, takie jak genetyczne predyspozycje do reakcji na znieczulenie, co może wpłynąć na planowanie znieczulenia w przyszłości. Te innowacje zapewniają większą pewność zarówno dla pacjentów, jak i dla specjalistów medycznych podczas wykonywania zabiegów chirurgicznych.
