Każdego roku ponad 800 000 Amerykanów przechodzi operację wymiany stawu biodrowego lub kolanowego. W ubiegłym tygodniu Rada Dyrektorów Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedycznych (AAOS) opublikowała zaktualizowane wytyczne postępowania klinicznego z zalecanymi strategiami zmniejszania potencjalnego tworzenia się skrzepów krwi po operacji wymiany stawu biodrowego lub kolanowego. Sugestie obejmują stosowanie metod profilaktycznych oraz porady dotyczące rutynowego badania pacjentów po operacji za pomocą ultrasonografii.
Według Joshua Jacobsa, MD, drugiego wiceprezesa Akademii, ortopedy w Rush University Medical Center w Chicago, który był przewodniczącym grupy roboczej, która opracowała wytyczne:
«Plastyka stawu biodrowego i kolanowego (chirurgia zastępcza stawu) należy do najbardziej udanych procedur przywracania funkcji i minimalizacji bólu; jednak jedną z możliwych komplikacji, z jakimi borykają się ortopedzi, jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.»
Choroba zakrzepowo-zatorowa obejmuje dwa stany. Pierwszym z nich jest zakrzepica żył głębokich (DVT), powstanie zakrzepu krwi w żyle głębokiej, na przykład w udzie lub łydce. Drugim z nich jest zator płucny (PE), dość powszechny przypadek, w którym cząstki skrzepliny tracą i przechodzą do płuc przez krwioobieg, gdzie blokują przepływ krwi, blokując główną tętnicę płuc lub jedną z jego gałęzi. W bardzo rzadkich przypadkach PE może być śmiertelny.
Zwykle nie istnieją żadne objawy ostrzegawcze dotyczące PE, chociaż możliwe objawy obejmują duszność, ból w klatce piersiowej, zawroty głowy lub przekrwienie klatki piersiowej. Podobnie, wielu pacjentów z DVT również nie wykazuje żadnych objawów, jednak u niektórych pacjentów obrzęk nóg i ból wymagają dalszego leczenia lub rehospitalizacji. Celem chirurga ortopedycznego jest zapobieganie występowaniu PE i DVT najlepiej jak to możliwe po całkowitej wymianie stawu biodrowego i kolanowego.
Wytyczne stwierdzają, że wykrycie obrazu ujawniło, że około 37% pacjentów rozwinie DVT, jeśli nie zostanie podane z profilaktyką.
Większość z tych pacjentów pozostanie bezobjawowa i nie będzie wymagać dalszego leczenia. Według najnowszych badań przeprowadzonych w Danii tylko 0,7% pacjentów z biodrami i 0,9% pacjentów po kolana wymagało hospitalizacji z powodu DVT w ciągu pierwszych trzech miesięcy po operacji.
Jacobs skomentował:
«Po przeanalizowaniu wszystkich dostępnych dowodów naukowych, w rygorystyczny sposób, aby zminimalizować obciążenie, opracowaliśmy zalecenia, które mogą pomóc lekarzom praktykującym w najbezpieczniejszych i najbardziej skutecznych metodach zapobiegania potencjalnie poważnym powikłaniom».
W celu zapobiegania DVT eksperci ocenili bezpieczeństwo i skuteczność mechanicznych urządzeń uciskowych oraz terapii lekowych zaprojektowanych w celu poprawy przepływu krwi w nogach po operacji. Terapia lekowa składa się z antykoagulantów (rozcieńczalników krwi) oraz aspiryny, które zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi poprzez działanie na płytki krwi.
Grupa robocza zwróciła również uwagę na zalecenia dotyczące przyszłych badań w obszarach bez wystarczających dowodów na poparcie, które ujawniły się podczas ich kompleksowego i systematycznego przeglądu literatury medycznej. Dalsze badania są uważane za niezbędną konieczność optymalizacji najbezpieczniejszych i najbardziej skutecznych strategii zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej.
Po przejrzeniu wszystkich dowodów grupa robocza sformułowała następujące zalecenia dla lekarzy leczących pacjentów przed wymianą stawu biodrowego lub kolanowego:
- Ze względu na zwiększone ryzyko utraty krwi podczas operacji, przed rozpoczęciem operacji należy przerwać stosowanie leków przeciwpłytkowych (przeciwzakrzepowych), takich jak aspiryna i klopidogrel (Plavix). Porady dotyczące zaprzestania przyjmowania leków przed zabiegiem powinny być przeprowadzane pod kierunkiem lekarza pacjenta.
- Pacjenci z wcześniejszymi DVT lub PE są dodatkowym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej i dlatego istotne jest, aby chirurg został poinformowany o jakichkolwiek wcześniejszych zdarzeniach. Nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać lub przeciw rutynowo oceniać pacjentów pod kątem innych możliwych czynników ryzyka.
- Pacjenci mogą wymagać lub zdecydować się na zabieg chirurgiczny w znieczuleniu miejscowym, takim jak znieczulenie zewnątrzoponowe lub kręgowe zamiast znieczulenia ogólnego, i chociaż dowody sugerują, że miejscowe znieczulenie nie wpływa na występowanie ZŻG lub ZP, ogranicza ono utratę krwi.
Grupa robocza ustaliła również następujące zalecenia dotyczące opieki po operacji wymiany stawu biodrowego lub kolanowego:
- Pacjenci z zastępczą stawką nie powinni mieć rutynowego badania pooperacyjnego w kierunku choroby zakrzepowo-zatorowej z użyciem ultrasonografii duplex, która pokazuje ruch krwi przez tętnice i żyły. Badania ultrasonograficzne nie zmniejszają znacząco częstości występowania objawowej DVT lub PE ani wskaźnika śmiertelnego PE.
- Pacjenci powinni otrzymać terapię przeciwzakrzepową i / lub mechaniczne urządzenia uciskowe po operacji wymiany stawu biodrowego lub kolanowego, chyba że przyczyny medyczne, takie jak krwawienie lub aktywna choroba wątroby, uniemożliwiają im stosowanie tych leków. Nie ma wystarczających dowodów, aby szczególnie zalecić jedną strategię profilaktyczną lub czas trwania tych terapii w stosunku do drugiej. Czas trwania i rodzaj leczenia zapobiegawczego należy omówić z lekarzem pacjenta.
- Pacjenci z zastępczą stawką powinni wstawać i być mobilni tak szybko, jak to tylko możliwe po operacji. Chociaż nie ma wystarczających dowodów na to, że «wczesna mobilizacja» zmniejsza wskaźniki DVT, wczesna mobilizacja to niski koszt, niesie minimalne ryzyko i jest zgodna z obecną praktyką.
Nowe Badania i Wnioski na Rok 2024
W 2024 roku pojawiły się nowe badania, które potwierdzają skuteczność nowoczesnych strategii w zapobieganiu zakrzepom krwi. Badania z ostatnich miesięcy wykazały, że zastosowanie nowych, bardziej efektywnych antykoagulantów, takich jak rywaroksaban, przynosi lepsze rezultaty w porównaniu do tradycyjnych metod. Z danych wynika, że pacjenci stosujący tę nową terapię mają o 25% mniejsze ryzyko wystąpienia DVT w porównaniu do tych leczonych tylko aspiryną.
Co więcej, analiza danych z 2023 roku wskazuje, że mechaniczne urządzenia uciskowe w połączeniu z farmakoterapią zmniejszają ryzyko PE o 30%. To sugeruje, że holistyczne podejście do zapobiegania zakrzepom, łączące różne metody, może być kluczem do sukcesu.
Podsumowując, zrozumienie ryzyka i wprowadzenie skutecznych strategii profilaktycznych jest kluczowe dla poprawy wyników pacjentów po operacjach wymiany stawów. Lekarze powinni być na bieżąco z najnowszymi badaniami, aby móc wprowadzać najlepsze praktyki do swojej codziennej pracy.
Napisane przez Petrę Rattue
