Artykuł opublikowany online w pierwszej kolejności i w przyszłym wydaniu The Lancet donosi, że leczenie skojarzone z użyciem gabapentyny i nortryptyliny zmniejsza ból neuropatyczny bardziej niż sam lek. To leczenie może być stosowane u pacjentów, którzy tylko częściowo reagują na jeden lub drugi lek. Artykuł jest dziełem profesora Iana Gilrona, dyrektora ds. badań bólu klinicznego, Queen’s University i Kingston General Hospital, Kingston, Ontario, Kanada oraz jego współpracowników.
Ból neuropatyczny został zdefiniowany jako ból «zainicjowany lub spowodowany pierwotną zmianą lub dysfunkcją układu nerwowego». Wpływa na więcej niż 2 do 3 procent ogólnej populacji. Zaburzenia powodujące ból neuropatyczny obejmują problemy nerwowe w kręgosłupie, polineuropatię cukrzycową – w której uszkodzenie naczyń krwionośnych w cukrzycy prowadzi również do uszkodzenia nerwów – oraz nerwoból poopryszczkowy (PHN), wywołany przez wirus ospy wietrznej, który może wystąpić po epizodzie półpaśca. Gabapentyna jest lekiem przeciwdrgawkowym, a nortryptylina to lek przeciwdepresyjny. Są to dwa z kilku leków pierwszego rzutu o najbardziej pozytywnych profilach terapeutycznych. Jednak w przypadku monoterapii, maksymalne tolerowane dawki tych leków rzadko zmniejszają ból o więcej niż 60 procent. Dodatkowo, zapewniają one ulgę tylko u 40 do 60 procent pacjentów, z uwagi na częściową skuteczność oraz działania niepożądane ograniczające dawki. Autorzy tego badania ocenili skuteczność i tolerancję połączonej nortryptyliny i gabapentyny w porównaniu z każdym lekiem podanym osobno.
W tym randomizowanym kontrolowanym badaniu wzięło udział 56 pacjentów z polineuropatią cukrzycową lub neuralgią popółpaścową. Mieli oni dzienny wskaźnik bólu wynoszący co najmniej 4 (na skali od 0 do 10) i byli leczeni w jednym miejscu w Kanadzie w okresie od listopada 2004 r. do grudnia 2007 r. Pacjenci zostali przypisani w stosunku 1:1:1 do jednej z trzech sekwencji codziennego podawania gabapentyny, nortryptyliny oraz ich kombinacji. W seriach podawano inny lek każdej grupie z randomizacją w trzech okresach leczenia. Ta próba określana jest jako projekt typu «crossover». Wszyscy pacjenci mieli możliwość wypróbowania wszystkich trzech zabiegów, a każdy pacjent służył jako własna kontrola. Podczas każdego z trzech sześciotygodniowych okresów leczenia dawki leku były stopniowo zwiększane w kierunku maksymalnej tolerowanej dawki. Pierwszorzędowym wynikiem był średni dzienny ból przy maksymalnej tolerowanej dawce.
Wyniki wykazały, że 45 pacjentów ukończyło wszystkie trzy okresy leczenia; 47 pacjentów ukończyło co najmniej dwa okresy leczenia i zostało poddanych analizie pod kątem pierwotnego wyniku. Średni dzienny ból wynosił 5,4 na początku badania, a przy maksymalnej tolerowanej dawce ból wynosił 3,2 dla gabapentyny, 2,9 dla nortryptyliny i 2,3 dla leczenia skojarzonego. Ból związany z leczeniem skojarzonym był znacznie niższy niż w przypadku gabapentyny (-0,9) lub samej nortryptyliny (-0,6). Przy maksymalnej tolerowanej dawce najczęstszym zdarzeniem niepożądanym była suchość w jamie ustnej, która występowała znacznie rzadziej u pacjentów leczonych gabapentyną w porównaniu z nortryptyliną lub leczeniem skojarzonym. Podczas badania nie zarejestrowano żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych u żadnego pacjenta.
Piszą autorzy w konkluzji: «To badanie pokazuje, że kombinacja leku przeciwdepresyjnego i przeciwdrgawkowego wydaje się być lepsza od monoterapii w leczeniu bólu neuropatycznego… Choć opracowanie bardziej skutecznych i lepiej tolerowanych monoterapii jest znacząco przewidywane, nasze odkrycia sugerują, że kombinacje leków stanowią najskuteczniejszą strategię dla wielu pacjentów z bólem neuropatycznym. W oparciu o nasze wyniki, zalecamy połączenie gabapentyny i nortryptyliny u pacjentów, którzy mają częściową odpowiedź na każdy z leków samodzielnie i szukają dodatkowej ulgi w bólu.»
W powiązanej notatce dr Troels Staehelin Jensen z Kliniki Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus oraz dr Nanna Brix Finnerup z duńskiego Pain Research Center, University Hospital Aarhus, Dania, określają propozycję Gilrona i jego współpracowników dotycząca stosowania dwóch leków jako «logiczny krok naprzód».
«Nortryptylina i gabapentyna w monoterapii i w skojarzeniu z bólem neuropatycznym: podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane badanie krzyżowe»
Ian Gilron, Joan M Bailey, Dongsheng Tu, Ronald R Holden, Alan C Jackson, Robyn L Houlden
DOI: 10,1016/S0140-6736(09)61081-3
Nazwa naukowego czasopisma medycznego
Napisane przez Stephanie Brunner (B.A.)
Nowe badania i perspektywy na rok 2024
W 2024 roku, badania nad bólem neuropatycznym posuwają się naprzód, a nowe terapie oraz podejścia do leczenia są w fazie intensywnego rozwoju. Ostatnie prace naukowe sugerują, że połączenie gabapentyny i nortryptyliny może być jeszcze skuteczniejsze, jeśli zostanie uzupełnione o dodatkowe terapie niefarmakologiczne, takie jak terapia poznawczo-behawioralna (CBT) oraz techniki relaksacyjne, które mogą wspierać pacjentów w zarządzaniu bólem.
Dodatkowo, nowe badania wskazują na znaczenie indywidualizacji terapii, w której lekarze biorą pod uwagę nie tylko wyniki badań, ale także subiektywne odczucia pacjentów. W 2024 roku wzrasta świadomość konieczności korzystania z multidyscyplinarnych zespołów medycznych, które mogą zapewnić kompleksowe podejście do pacjentów z bólem neuropatycznym.
Warto również zauważyć, że nowe leki, takie jak kannabinoidy, zyskują na popularności w leczeniu bólu neuropatycznego i mogą stanowić cenną alternatywę dla tradycyjnych terapii. Ostatnie badania wskazują na ich potencjał w łagodzeniu objawów i poprawie jakości życia pacjentów. W miarę jak badania postępują, możemy spodziewać się nowych odkryć, które zmienią oblicze leczenia bólu neuropatycznego w najbliższych latach.
