Krwotok podpajęczynówkowy występuje wtedy, gdy krew wycieka do przestrzeni między dwiema membranami otaczającymi mózg. Zwykle jest to spowodowane pękniętym tętniakiem. Może powodować udar, a w 50 procentach przypadków prowadzi do zgonu.
Krwawienie występuje w tętnicach tuż poniżej błony pajęczynówki i powyżej pia mater, tuż pod powierzchnią czaszki. Może się to zdarzyć nagle, często w wyniku pękniętego tętniaka mózgu lub urazu głowy.
To poważny stan. Jedna na osiem osób, które doświadczają tego typu zdarzeń, umiera przed dotarciem do szpitala.
Najbardziej zagrożeni są palacze, użytkownicy kokainy, osoby pijące ciężko, osoby z wysokim ciśnieniem krwi oraz osoby, które mają bliskich krewnych, u których również wystąpił krwotok podpajęczynówkowy.
W Stanach Zjednoczonych występuje u 10 do 15 osób na 100 000.
Co to jest?
Istnieją trzy membrany otaczające mózg. Pia mater jest najbardziej wewnętrzna, arachnoid jest środkową, a twarda jest najbardziej zewnętrzną warstwą.
Tętniak to wybrzuszenie, które rozwija się w naczyniu krwionośnym z powodu osłabienia jego ściany.
Przestrzeń podpajęczynówkowa jest wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym. Podczas krwotoku podpajęczynówkowego ten płyn staje się krwawy.
Według National Institutes of Health (NIH), połowa wszystkich pacjentów hospitalizowanych z krwotokiem podpajęczynówkowym umrze; 10 procent z nich przed dotarciem do szpitala, inni w ciągu następnych 3 tygodni z powodu ponownego krwawienia. Jedna trzecia osób, które przeżyją, będzie zmagać się z ciężkimi upośledzeniami.
Krwotok podpajęczynówkowy odpowiada za 5 do 10 procent wszystkich udarów mózgu i przyczynia się do około 1 na 4 zgonów związanych z udarami.
Osoby w średnim wieku oraz kobiety są bardziej narażone na ten problem. Średni wiek zachorowania wynosi 55 lat.
Objawy
Pierwszym objawem krwotoku podpajęczynówkowego jest często nagły i intensywny «ból głowy grzmotu». Pacjenci opisują go jako przypominający cios w głowę, to najgorszy ból głowy w ich życiu. Ten ból zwykle pulsuje w kierunku tylnej części głowy.
Inne objawy to:
- Sztywna szyja
- Nudności
- Wymioty
- Bełkotliwa wymowa
- Depresja, zamieszanie, delirium oraz możliwa apatia
- Upośledzona świadomość, czasem całkowita utrata przytomności
- Napady padaczkowe
- Krwotok wewnątrzgałkowy lub krwawienie do gałki ocznej
- Trudności w uniesieniu powieki
- Ostry wzrost ciśnienia krwi
Ból głowy i sztywny kark mogą być mylone z zapaleniem opon mózgowych, ale w przeciwieństwie do zapalenia opon mózgowych nie występuje gorączka ani wysypka skórna.
Przyczyny
Kilka czynników może prowadzić do krwotoku podpajęczynówkowego.
Tętniak
Do 80 procent krwotoków podpajęczynówkowych ma miejsce, gdy tętniak mózgu ulega pęknięciu.
Tętniak występuje, gdy część naczynia krwionośnego pęcznieje, na przykład z powodu osłabienia jego ściany. Wraz ze wzrostem ciśnienia krwi naczynie balansuje w najsłabszym punkcie. Im większy obrzęk, tym większe ryzyko pęknięcia.
Tętniaki związane z krwawieniami podpajęczynówkowymi występują najczęściej w kręgu Willisa i jego gałęziach, czyli w naczyniach, które dostarczają krew do mózgu.
U niektórych osób wrodzone wady mogą prowadzić do osłabienia ścian naczyń krwionośnych, co zwiększa ryzyko tętniaka.
Osoby palące, regularnie pijące duże ilości alkoholu lub mające niekontrolowane wysokie ciśnienie krwi są bardziej narażone na ryzyko pęknięcia tętniaka.
Malformacje tętniczo-żylne
Malformacja tętniczo-żylna to wrodzone zaburzenie, które występuje, gdy rozwija się skomplikowana, splątana sieć nieprawidłowych tętnic i żył. Te naczynia komunikują się nietypowo i są ze sobą połączone przez przetoki. Wpływają na naczynia krwionośne w rdzeniu kręgowym, pniu mózgu lub mózgu.
To istotna przyczyna krwotoku podpajęczynówkowego. Na naczyniach prowadzących do malformacji mogą pojawiać się neurony.
Malformacje tętniczo-żylne mogą powstawać w wyniku problemów, które występują podczas rozwoju płodu w macicy.
Objawy zazwyczaj pojawiają się dopiero po wystąpieniu krwawienia.
Inne przyczyny
Poważny uraz głowy może spowodować krwotok podpajęczynówkowy. W 2 procentach przypadków bliski krewny również miał krwotok podpajęczynówkowy.
Diagnoza
Pacjent ze sztywną szyją i silnym bólem głowy może mieć krwotok podpajęczynówkowy i zostanie skierowany do neurologa w celu wykonania dalszych badań diagnostycznych.
Skan MRI dostarczy szczegółowy obraz wnętrza czaszki, co może pomóc w identyfikacji problemów z naczyniami krwionośnymi i krwotokiem.
Nakłucie lędźwiowe polega na pobraniu próbki płynu mózgowo-rdzeniowego z dolnego końca kręgosłupa przy użyciu igły, aby sprawdzić, czy jest jakakolwiek krew.
USG Doppler służy do monitorowania przepływu krwi w mózgu. Nietypowe zmiany prędkości przepływu krwi mogą wskazywać na zwężenie tętnic, co może prowadzić do dalszego krwotoku. W takim przypadku pacjent wymaga natychmiastowego leczenia.
Badanie TK może wykrywać krew wokół mózgu oraz ewentualne problemy, które mogą z tego wynikać. Barwnik kontrastowy może być wstrzyknięty do krwi w celu wykrycia źródła krwawienia.
Leczenie
Aby zapobiec skurczom naczyń krwionośnych w pobliżu pękniętego tętniaka, pacjentowi można podawać lek zwany nimodypiną przez około 3 tygodnie. Lek ten leczy nadciśnienie i zapobiega skurczom.
Ból głowy można leczyć morfiną.
Strzyżenie neurochirurgiczne to procedura chirurgiczna, mająca na celu zamknięcie tętniaka przy użyciu małego metalowego klipsa.
Zwijanie wewnątrznaczyniowe to proces, w którym cewnik lub mała plastikowa rurka jest wprowadzana do tętnicy, zwykle w pachwinie lub nodze pacjenta. Rurka przeplata się przez naczynia krwionośne, aż dotrze do części mózgu, w której znajduje się tętniak.
Cewki platynowe są wprowadzane przez rurkę do tętniaka, odcinając dopływ krwi, co skutecznie zatrzymuje krwotok.
Ta interwencja ma wyższy wskaźnik skuteczności, a pacjent wraca do zdrowia szybciej w porównaniu z klasycznym strzyżeniem neurochirurgicznym.
Komplikacje
Najgroźniejszym powikłaniem jest skurcz naczyń mózgowych, gdy naczynia krwionośne w pobliżu tętniaka kurczą się, co pogłębia krwotok.
Pozostawione bez leczenia, może prowadzić do śpiączki i śmierci. Nimodypina może znacznie zmniejszyć ryzyko tego powikłania.
Pacjenci z skurczem naczyń wymagają dobrego przepływu krwi do mózgu.
Jednym ze sposobów jest podniesienie ciśnienia krwi poprzez podawanie płynów lub transfuzję krwi i osocza. To tzw. terapia Triple H: hiperwolemia, hemodylucja i nadciśnienie, chociaż jej skuteczność nie została jednoznacznie potwierdzona.
Jeśli to nie przyniesie rezultatów, mały balonik może zostać wszczepiony do tętnicy i nadmuchany, aby otworzyć naczynie i przywrócić dopływ krwi.
Około 5 procent pacjentów z udarem doświadcza napadu w ciągu kilku tygodni, a około 5 procent pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym rozwija padaczkę. Pierwsze napady zwykle występują w pierwszym roku po incydencie.
Wodogłowie to stan, w którym w komorach mózgowych gromadzi się zbyt dużo płynu mózgowo-rdzeniowego. W miarę wzrastania ciśnienia w mózgu może to prowadzić do uszkodzenia. Lekarz może być zmuszony do spuszczenia płynu przez umieszczenie w mózgu rurki lub zastawki.
Długoterminowe wyniki zależą od powikłań, które mogą się pojawić.
Pacjenci z czynnikami ryzyka powinni omówić z lekarzem sposoby ich redukcji. Kontrolowanie wysokiego ciśnienia krwi i unikanie używek, takich jak narkotyki i alkohol, mogą okazać się kluczowe.
Aktualne badania i nowe spojrzenie na problem
W 2024 roku badania nad krwotokiem podpajęczynówkowym koncentrują się na nowych metodach leczenia i zapobieganiu powikłaniom. Ostatnie dane wskazują, że zastosowanie nowoczesnych technik obrazowania, takich jak funkcjonalne MRI, może znacząco poprawić diagnozowanie i monitorowanie pacjentów po krwotoku.
Jednym z obiecujących podejść jest terapia genowa, która ma na celu wzmocnienie ściany naczyń krwionośnych, co może zmniejszyć ryzyko pęknięcia tętniaka. W badaniach klinicznych wykazano, że nowoczesne leki przeciwskurczowe, takie jak nimodypina, są jeszcze skuteczniejsze, jeśli są stosowane w połączeniu z innymi terapiami.
Dodatkowo, coraz więcej uwagi poświęca się profilaktyce, w tym edukacji pacjentów na temat czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu, nadciśnienie czy nadużywanie alkoholu. Badania pokazują, że proaktywne podejście do zarządzania tymi ryzykami znacznie zmniejsza szanse na wystąpienie krwotoku podpajęczynówkowego.
W 2024 roku istotnym krokiem naprzód w leczeniu krwotoków podpajęczynówkowych jest także rozwój technik małoinwazyjnych, które pozwalają na szybsze i mniej inwazyjne interwencje chirurgiczne, co zmniejsza ryzyko powikłań i przyspiesza powrót pacjentów do zdrowia.
